Nombre del centro educativo:

Dirección:

Población:

Teléfono:

Web:

Correo electrónico:

Nombre del director/jefe de estudios:

¿Posee el centro un aparcamiento o lugar donde dejar el coche?: Si No

2.- DATOS DEL PROFESOR RESPONSABLE POR PARTE DEL CENTRO:

Nombre y apellidos:

E-mail:

Telefono de contacto:

3.- DATOS DEL GRUPO:

¿Cuántos alumnos posee el grupo?:

¿Existen niños con discapacidad en el grupo?: Si No

En caso afirmativo, ¿Qué tipo de discapacidad poseen? :

¿Hay niños de otras nacionalidades o culturas en la clase a la que va destinada la actividad?: Si No

4.- DATOS RELATIVOS A LA ACTIVIDAD:

¿Posee el centro algún dispositivo para proyectar powet-point?: Si No

¿Posee el centro conexión a internet?: Si No

¿Se podría impartir una o ambas jornadas por la tarde?: Si No

Indicar si hay alguna fecha problemática para el desarrollo de la actividad según la provincia teniendo en cuenta elcalendario de desarrollo. En caso de no existir problema, declarelo en cualquiera de las siguientes casillas:

(dd/mm/aaaa)

(dd/mm/aaaa)

(dd/mm/aaaa)